0 Test – Pojištění léčebných výloh v zahraničí

Číslo pojistné smlouvy

Jsem
—Zvolte prosím možnost—Pojistník (osoba, která uzavřela smlouvu)Pojištěná osobaObchodní zástupce/zprostředkovatelOstatní

Jméno a příjmení*

První dvě čísla za lomítkem RČ*

Telefon

E-mail*

Trvalé bydliště*

Přechodné bydliště

Máte ještě jiné pojištění léčebných výloh?
AnoNe

Datum vycestování z ČR*

Účel cesty
TuristickáPracovní

Datum škodné události*

Místo vzniku škody*

Ohlášeno na policii*

Svědci

Přesný popis vzniku škody*

Seznam poškozených / odcizených věcí

Jména poškozených, adresy a telefon*

Je mezi pojištěnou osobou a poškozenou osobou příbuzenský nebo jiný vztah?
AnoNe

Přiložit dokumenty(txt, doc, pdf, jpg, png)

Číslo bankovního účtu pro výplatu pojistného plnění