Úrazové pojištění

Číslo pojistné smlouvy*

Číslo pojistné smlouvy 2

Číslo pojistné smlouvy 3

Jsem:*
—Zvolte prosím možnost—Pojistník (osoba, která uzavřela smlouvu)Pojištěná osobaObchodní zástupce/zprostředkovatelOstatní

Jméno a příjmení*

První dvě čísla za lomítkem RČ*

Telefon

E-mail*

Trvalé bydliště*

Přechodné bydliště

Název zdravotní pojišťovny:*
—Zvolte prosím možnost—ZPMV CR (211)VZP CR (111)OZP (207)Revírní bratrská pokladna (213)Vojenská zdravotní pojišťovna ČR (201)Zaměstnanecká pojišťovna ŠKODA (209)Zdravotní pojišťovna AGEL (227)Zdravotní pojišťovna METAL-ALIANCE (217)Zdravotní pojišťovna Media (228)Česká národní zdravotní pojišťovna (222)Česká průmyslová zdravotní pojišťovna (205)

Povolání, resp. činnost*

Datum úrazu*

Čas úrazu*

Místo úrazu*

Která část těla byla poraněna*

Přesný a úplný popis průběhu úrazu*

Došlo k úrazu při výkonu povolání?
AnoNe

Byl/a jste v době úrazu registrovaným sportovcem?
AnoNe

Druh sportu

Kdy byla poprvé poskytnuta lékařská pomoc*

Jméno a adresa lékaře*

Byla nutná hospitalizace v nemocnici?
AnoNe

Hospitalizace od - do

Jméno a přesná adresa současného ošetřujícího lékaře*

Jméno a přesná adresa současného praktického lékaře*

Poznámky

Číslo bankovního účtu pro výplatu pojistného plnění

Přiložit dokumenty(txt, doc, pdf, jpg, png)