Zdravotní pojištění cizinců Welcome

Číslo pojistné smlouvy*

Jsem:*
—Zvolte prosím možnost—Pojistník (osoba, která uzavřela smlouvu)Pojištěná osobaObchodní zástupce/zprostředkovatelOstatní

Jméno a příjmení*

Datum narození*

Telefon

E-mail*

Kontaktní adresa v ČR*

Státní příslušnost

Datum úrazu / onemocnění?*

Čas a místo úrazu / onemocnění*

Kdy se začaly objevovat příznaky?*

Přesný popis průběhu úrazu / onemocnění*

Byl/a jste s tímto druhem úrazu ošetřován již dříve?
AnoNe

Šetřila škodní událost policie?
AnoNe

Kdy byla poprvé poskytnuta lékařská pomoc?*

Jméno lékaře*

Je lékařské šetření ukončeno?
AnoNe

Jméno a adresa současného ošetřujícího lékaře

Částka uhrazená pojištěnou osobou

Částka, která uhrazena nebyla

Číslo bankovního účtu pro výplatu pojistného plnění

Poznámky

Přiložit dokumenty(txt, doc, pdf, jpg, png)