Zavazadla

Číslo pojistné smlouvy*

Jsem:*
—Zvolte prosím možnost—Pojistník (osoba, která uzavřela smlouvu)Pojištěná osobaObchodní zástupce/zprostředkovatelOstatní

Jméno a příjmení*

První dvě čísla za lomítkem RČ*

Telefon

E-mail*

Trvalé bydliště*

Přechodné bydliště

Máte ještě jiné pojištění léčebných výloh?
AnoNe

Datum vycestování z ČR*

Účel cesty
TuristickáPracovní

Datum škodné události*

Místo vzniku škody*

Ohlášeno na policii*

Svědci

Přesný popis vzniku škody*

Seznam poškozených / odcizených věcí*

Hodnota odcizených věcí*

Ano a obdržel/a jsem náhradu škody ve výši:

Ne, popište důvod, proč jste náhradu nepožadoval/a:

Přiložit dokumenty(txt, doc, pdf, jpg, png)

Číslo bankovního účtu pro výplatu pojistného plnění